“Errar es de humanos” parece ser que es intrínseco a nuestra naturaleza humana. No se puede evitar ¿o sí?
La automatización y control de procesos en las organizaciones ha hecho que los errores disminuyan, pero, aunque un proceso esté muy automatizado, siempre hay una o varias personas detrás, ni que sea para controlar y mantener la automatización. Y si hay personas, siempre, puede haber “errores humanos”.
En seguridad y salud, los errores humanos pueden ser de dos tipos: activos o latentes. Esto es totalmente extrapolable a todo tipo de errores.
Cuando hablamos de errores activos, el factor que ha provocado el error es claramente una persona, entre ellos, los fallos efectuados deliberadamente, pero también se contemplan los errores por despiste durante tareas rutinarias o malas decisiones que en el momento en que se tomaron, se creyeron buenas.
En cambio, cuando hablamos de errores latentes, son aquellos aspectos de una organización o externos que influyen en el comportamiento humano y hacen más probables los errores activos. Por ejemplo, aspectos asociados al stress, a las condiciones ambientales de trabajo, a la competencia, la salud…
Existen muchas metodologías para evitar el error y detectar errores, pero la realidad es que se siguen produciendo.
A priori, las organizaciones invierten tiempo y dinero en formar a las personas; quizás es una persona con experiencia e incluso con años en la organización y dispone de los medios para no equivocarse; quizás es una persona con una gran formación, pero un día se equivoca, se despista, se relaja y comete el error.
Hay muchos factores externos que pueden provocar una bajada de la atención. Factores externos que son difíciles de controlar para las organizaciones. Por ello, es importante que todos aquellos factores internos que pueden provocar errores se minimicen y se instale la cultura del error.
Cultura organizacional ante el error
Esta actitud positiva ante el error incluye dar la libertad a las personas a equivocarse, a que no haya ningún pudor a hablar de los errores cometidos para poder sacar conclusiones y mejorar.
La cultura del error es fundamental para no victimizar a quién se equivoca. Hemos de recordar que de los errores se aprende y si se ocultan, no sirven de nada.
Las organizaciones deben tener una actitud positiva ante el error. A veces un error puede hacer cambiar las cosas a mejor. De hecho, hay multitud de inventos increíbles que han surgido gracias a un error humano. Se me ocurre, por ejemplo, los post-its.
A pesar de ello, no debemos olvidar que, en la mayoría de las ocasiones, un error cuesta dinero, puede provocar lesiones… y, por lo tanto, las organizaciones deben poner en marcha mecanismos para evitarlos y se debe educar a las personas a hacer las cosas “correctamente”. No es suficiente, formar. La concienciación en hacer bien las cosas para no cometer errores es un trabajo constante.
Tratamiento de incidencias “debidas” a un error humano
De esta forma, las organizaciones deben concentrar sus esfuerzos en primero prevenir y luego corregir (PACA; Preventive Actions Corrective Actions), y no al revés, (CAPA; CAPA Corrective Actions Preventive Actions). Las Acciones Preventivas basadas en el análisis y gestión de riesgos suponen ser PROACTIVO ante los errores. Identificar posibles “problemas” o “errores” potenciales que se puedan materializar y tomar acciones para eliminar la causa raíz (RCA; Root Cause Analysis).
En cambio, cuando hablamos de Acciones Correctivas, la incidencia, problema, error, ya se ha producido y las acciones que debemos tomar son para evitar que vuelva a ocurrir. Esto supone ser REACTIVO ante los errores.
En cualquier caso, es muy importante identificar la causa raíz para eliminarla.
Con frecuencia, en las auditorías, nos encontramos que las organizaciones (pequeñas y grandes) registran incidencias, cuya causa raíz identifican como “error humano”. ¿Pero lo es? No. El error humano es un factor que provoca la incidencia, pero nunca es la causa raíz.
Siempre que se produzca un error humano, hay que buscar la causa o las causas que lo han provocado, ya sean interna a la organización o externas. Hay que ser metódico, porque si no encontramos la causa, el error se volverá a producir.
Algunas de las técnicas más comunes son los 5 porqués, el diagrama de espina de pez o de Ishikawa, el análisis de cambios/análisis de sucesos.
Sea cual sea la técnica utilizada, debemos trabajarla bien para hallar la causa o las causas y actuar, en la medida que sea posible, para eliminarla/s.
¿Qué causas pueden aparecer detrás de un error humano? Pueden darse causas internas a la organización: una baja formación, diseño incorrecto del proceso de trabajo, mal funcionamiento de equipos, falta de tiempo, una supervisión insuficiente, falta de liderazgo o engagement a la organización, problemas interpersonales, stress por carga de trabajo…
O causas externas: problemas personales, problemas relacionados con la salud de la persona…
Sea cual sea la causa, recordad, hay que buscarla y actuar sobre ella. Los errores se pueden producir y todos cometemos errores, pero siempre hay una o más causas que hicieron que nos equivocáramos.